La pharmacie fait désormais payer aux malades en ALD des médicaments remboursés à 100 % jusqu’en septembre, un reste que leur mutuelle n’est pas tenue de payer

« L’ALD n’envisage plus le 100 % » : la formule circule depuis quelques jours avec une pétition en ligne qui approche les 10 000 signatures, et plusieurs sites l’ont reprise. [14] Elle grossit le trait. La prise en charge à 100 % des soins liés à une affection de longue durée (ALD) reste la règle pour les consultations, les examens et la grande majorité des médicaments. [3] Ce qui a changé est plus étroit, et plus concret pour ceux qui sont touchés : une catégorie de médicaments, définie par une note de la Haute Autorité de santé, est sortie du 100 %, y compris quand elle soigne la maladie reconnue en ALD.

ALD : les médicaments à service médical rendu faible ne sont plus remboursés à 100 %

Le texte en cause est le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026, entré en vigueur le 1er octobre. Il supprime l’exonération des assurés en ALD pour les « frais relatifs aux médicaments à service médical rendu faible ». [1] Ces médicaments sont désormais remboursés à 15 %, comme pour le reste de la population, et l’Assurance maladie précise que « le principe de prise en charge à 100 % des autres soins en lien avec l’ALD n’est pas remis en cause ». [2]

Le service médical rendu (SMR) est la note que la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) attribue à chaque médicament remboursable, au vu de son efficacité, de ses effets indésirables et des autres traitements disponibles. « Faible » est le dernier échelon avant le déremboursement. Le critère est la note du médicament, pas son lien avec la maladie : un médicament à SMR faible prescrit pour l’ALD elle-même perd lui aussi le 100 %. [1][2] Au 7 novembre, la base de données publique des médicaments compte 216 boîtes commercialisées remboursées à 15 %, soit 190 spécialités. [5]

Deux familles s’y côtoient :

• des médicaments d’appoint, que beaucoup de malades chroniques prennent à côté de leur traitement principal : Spasfon et phloroglucinol, Gaviscon en sachets, Débridat, des pansements gastriques, des somnifères comme le zolpidem ou la zopiclone ;
• des traitements de la maladie elle-même : la fampridine, qui améliore la marche dans la sclérose en plaques, le tolcapone (Tasmar) dans la maladie de Parkinson, la vildagliptine et la saxagliptine dans le diabète de type 2, l’agomélatine contre la dépression, ou le Ketosteril, un apport d’acides aminés prescrit dans l’insuffisance rénale chronique. [5][6]

La Fédération française des diabétiques l’a rappelé le 23 octobre : jusqu’au 30 septembre, les gliptines à SMR faible prescrites au titre de l’ALD étaient prises en charge à 100 % ; depuis, les malades « doivent désormais acquitter la part restant à leur charge, comme les autres assurés ». [6]

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Pour certaines boîtes de médicaments la Sécu vous rendra en 2027 moins que la franchise qu’elle retient déjà dessus, une baisse déjà actée par un décret publié

Au 1er janvier 2027, l’Assurance maladie remboursera beaucoup moins les médicaments à service médical rendu faible ou modéré : 5 % et 15 % du prix visés, contre 15 % et 30 % aujourd’hui. Cette baisse ne dépend pas du PLFSS 2027, rejeté à l’Assemblée nationale. Sur une boîte à 4 €, la Sécu rendra parfois moins que la franchise d’un euro.

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Ce qu’un malade en ALD paie désormais sur un an

Pour mesurer ce que cela représente, nous avons calculé le reste à payer annuel de cinq de ces traitements de fond, à partir des prix de la base publique des médicaments et de la posologie usuelle de leur résumé des caractéristiques, en retenant le générique quand il existe. [5] Le montant ne compte que la part non remboursée par la Sécurité sociale, avant mutuelle et sans les franchises.

Le tolcapone donne la mesure du changement. À raison de trois comprimés par jour, un malade de Parkinson utilise près de 11 flacons de 100 comprimés par an, à 120,47 € le flacon. Jusqu’en septembre, il ne payait rien. Avec un remboursement à 15 %, il lui reste 1 121 € par an à payer. Le Ketosteril, dosé selon le poids, atteint 2 361 € pour une personne de 70 kg, qui en prend 14 comprimés par jour. À l’autre bout, la vildagliptine laisse 96 € par an. [5]

Le choix entre la marque et le générique pèse lourd. Une boîte de 56 comprimés de Fampyra, la marque d’origine de la fampridine, coûte 114,19 €, contre 49,84 € pour ses génériques : sur un an, le reste à payer passe de 1 265 € avec la marque à 552 € avec un générique. Pour les médicaments d’appoint, les sommes sont plus petites mais s’additionnent : une boîte de 30 comprimés de Spasfon à 3,16 € laisse 2,69 € au patient, 24 sachets de Gaviscon à 4,99 € en laissent 4,24 €. [5]

S’y ajoute la franchise d’un euro par boîte, que les malades en ALD payaient déjà, dans la limite d’un plafond annuel porté de 50 à 70 € le 1er octobre. [9] Les 51 boîtes de Ketosteril d’une année suffisent presque à l’atteindre.

Au 1er janvier 2027, la Sécu remboursera encore moins, sans attendre le PLFSS

Plusieurs reprises rattachent cette baisse au budget de la Sécurité sociale pour 2027. Le projet de loi de financement (PLFSS) a pourtant été rejeté par l’Assemblée nationale le 23 octobre, et le Sénat l’examine en séance du 9 au 18 novembre. [12][13] Selon Medscape, aucune de ses mesures ne vise directement le dispositif ALD. [11] La seconde baisse est déjà écrite ailleurs, dans un décret publié au Journal officiel du 22 août.

Ce décret n° 2026-811 change, au 1er janvier 2027, la fourchette dans laquelle l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) fixe la part laissée à l’assuré. Pour les médicaments à SMR faible, le remboursement tombera entre 3 et 7 %, avec 5 % visé par le gouvernement. [4] Ces médicaments relevant déjà du droit commun en ALD, la baisse s’y applique aussi : au taux visé, le reste à payer du tolcapone passerait à 1 253 € par an et celui du Ketosteril à 2 639 €, soit 132 € et 278 € de plus qu’aujourd’hui. [5]

Le même décret épargne en revanche les malades en ALD sur un autre point. Les médicaments à service médical rendu modéré, remboursés à 30 % aux autres assurés, passeront dans une fourchette de 5 à 15 %, mais la notice du texte précise que ce changement vise les assurés « n’étant pas atteints d’une affection de longue durée exonérante ». [4] Pour un diabétique en ALD, la sitagliptine, classée modérée, reste remboursée à 100 %, alors que la vildagliptine, classée faible, ne l’est plus. [6] Le gouvernement justifie ces baisses par le financement des médicaments innovants, auxquels l’Assurance maladie doit consacrer près de 16 milliards d’euros en 2027. [4]

Le dispositif ALD pèse lourd dans ce débat : il couvre 15 millions de personnes en 2025, et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) évalue à 19,7 milliards d’euros le coût de la prise en charge à 100 %, en hausse de 72 % depuis 2015. [10][11] Le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie relève que les économies décidées en 2026, dont la hausse des tickets modérateurs sur les médicaments à SMR faible ou modéré, reposent pour 1,5 milliard d’euros sur des reports vers les complémentaires santé ou directement vers les assurés. [9]

Mutuelle, C2S : qui rembourse ce qui reste

C’est là que la facture peut vraiment se creuser. Les contrats de complémentaire santé dits responsables doivent rembourser le ticket modérateur de la plupart des soins. L’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale fait une exception pour plusieurs postes, dont les médicaments à service médical rendu faible ou modéré. [7] Un contrat peut les couvrir, il n’y est pas obligé.

La réponse se lit sur la ligne pharmacie du tableau de garanties : les contrats distinguent souvent les médicaments remboursés à 65 %, à 30 % et à 15 %, ou parlent de service médical rendu faible ou modéré. Une mention « 100 % BR » sur la ligne des médicaments à 15 % signifie que la mutuelle complète jusqu’au prix de la boîte ; une ligne absente ou à 0 % signifie que le malade paie seul. Avec les taux de 2027, la question pèsera davantage, puisque la part non remboursée passera de 85 % à environ 95 % du prix.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S) sont protégés : leurs dépenses sont remboursées entièrement dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, sans franchise médicale. [8] Son accès dépend des ressources du foyer, pas de l’ALD.

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Depuis octobre 2026, certains médicaments liés à une ALD ne sont plus remboursés à 100 %. La Complémentaire santé solidaire peut couvrir la part complémentaire, mais l’ALD ne suffit pas pour y accéder. Ressources du foyer, gratuité ou cotisation, dossier et date des droits : les repères pour demander cette protection.

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Le taux de chaque médicament se vérifie sur la base de données publique des médicaments ou auprès du pharmacien. Plusieurs de ces traitements ont des équivalents mieux notés par la HAS, comme les autres gliptines dans le diabète : c’est au médecin qui suit l’ALD de dire si un changement a du sens, et la Fédération française des diabétiques rappelle de ne jamais arrêter un traitement seul. [6]