ALD : certains médicaments moins remboursés, comment ouvrir vos droits à la C2S selon les ressources de votre foyer

La fin du remboursement à 100 % de certains médicaments en affection de longue durée, ou ALD, remet une autre question au premier plan : quels droits ouvrir quand le budget ne permet pas d’absorber une dépense de santé ? Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments dont le service médical rendu est jugé faible sont remboursés à 15 % par l’Assurance maladie, même lorsqu’ils sont liés à une ALD. Les autres soins liés à l’ALD conservent leur principe de prise en charge à 100 %. [1]

L’ALD ne donne pas automatiquement droit à la C2S

L’ALD reconnaît une situation médicale. La Complémentaire santé solidaire, ou C2S, aide les personnes aux ressources modestes à payer la part de leurs dépenses de santé que l’Assurance maladie ne rembourse pas. Il s’agit de deux protections différentes : avoir une ALD ne dispense pas de remplir les conditions d’accès à la C2S. Il faut notamment bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie et respecter le plafond de ressources correspondant à son foyer. [2]

Pour un médicament remboursable à 15 %, le tableau officiel de garanties prévoit une prise en charge des 85 % restants par la C2S. Ces pourcentages portent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, pas sur n’importe quel prix payé. La C2S exonère aussi ses bénéficiaires des franchises médicales et des participations forfaitaires. Elle ne couvre pas indistinctement tous les achats en pharmacie. [3]

Le point décisif n’est donc pas de chercher une nouvelle mention sur l’ordonnance, mais de savoir si un droit complémentaire peut être ouvert. Une personne qui pense dépasser le plafond de la C2S gratuite peut encore relever de sa version avec participation financière.

Deux plafonds, calculés avec les ressources du foyer

La demande tient compte du foyer : vous-même, votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, ainsi que les personnes de moins de 25 ans à votre charge. Le seul salaire du patient en ALD ne suffit pas à déterminer le droit. Les ressources des autres membres concernés entrent également dans l’examen. [4]

En métropole, les plafonds revalorisés au 1er avril 2026 distinguent deux niveaux. Si les ressources prises en compte ne dépassent pas le premier plafond, la C2S est sans participation financière. Au-dessus de ce seuil, mais sans dépasser le second, elle est accessible avec une cotisation. [4] [5]

Ces montants sont annuels : ils ne constituent pas des limites à appliquer séparément au salaire de chaque mois. Des barèmes différents existent dans les départements d’outre-mer.

Les ressources ne se résument pas non plus au revenu figurant sur l’avis d’imposition. L’Assurance maladie cite notamment les salaires, les pensions de retraite, les pensions alimentaires et des aides financières régulières. Certaines ressources sont exclues selon les règles du dispositif. Un forfait logement peut être ajouté au calcul si vous êtes propriétaire, hébergé gratuitement ou bénéficiaire d’une aide personnelle au logement. [2] [5]

La période examinée correspond aux 12 mois civils précédant le mois qui précède celui de la demande. L’exemple donné par l’Assurance maladie est une demande en avril 2026 : les ressources retenues vont du 1er mars 2025 au 28 février 2026. Une baisse de revenus récente ne se confond donc pas avec le total de cette période. Le simulateur de mesdroitssociaux.gouv.fr peut aider à estimer un droit, avant l’étude du dossier par la caisse. [2]

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Avec participation, le montant dépend de l’âge de chacun

La C2S avec participation ne signifie pas que vous devrez payer vous-même les 85 % de la base du médicament. La participation est une cotisation mensuelle, distincte de la part complémentaire des soins. Son montant est fixé pour chaque bénéficiaire selon son âge au 1er janvier de l’année d’attribution du droit. [2]

• 29 ans et moins : 8 € par mois.
• De 30 à 49 ans : 14 € par mois.
• De 50 à 59 ans : 21 € par mois.
• De 60 à 69 ans : 25 € par mois.
• 70 ans et plus : 30 € par mois.

Il s’agit de montants par personne, pas d’un tarif unique pour tout le foyer. Les bénéficiaires du régime local d’Alsace-Moselle peuvent avoir une participation réduite. Si vous avez déjà bénéficié de la C2S avec participation, les cotisations doivent être à jour ou en cours de régularisation pour bénéficier de nouveau du dispositif. [2]

Une demande à la caisse, avec les pièces de votre situation

Dans le cas général, la C2S se demande depuis le compte ameli ou par courrier, avec le formulaire Cerfa n° 12504 envoyé à votre organisme d’assurance maladie. Le dossier comporte les informations sur le foyer et le choix de l’organisme qui gérera la complémentaire : la caisse ou un organisme complémentaire habilité. [6] [3]

Les justificatifs varient selon la situation. Pour préparer la demande, rassemblez notamment les éléments demandés concernant :

• votre situation fiscale, avec l’avis d’impôt ou l’avis de situation déclarative à l’impôt ;
• votre logement, avec les avis fiscaux correspondants lorsqu’ils vous concernent ;
• votre situation fiscale et sociale à l’étranger, si vous y avez vécu au cours des 12 derniers mois ;
• l’attestation de ressources de la Caf ou de la MSA, si vous demandez le RSA.

La caisse peut demander des informations complémentaires pendant l’examen. Si vous ne pouvez pas faire la démarche seul, une procuration à un tiers majeur permet de vous faire représenter dans un point d’accueil, selon les modalités prévues. [6]

Il existe des voies d’accès particulières, mais elles ne viennent pas de l’ALD. Pour les bénéficiaires du RSA, la C2S sans participation est attribuée automatiquement, sauf opposition. Si vous percevez déjà le RSA sans bénéficier de la C2S, l’Assurance maladie invite à effectuer la demande. L’Aspa, l’ASI et l’AAH peuvent ouvrir un accès facilité à la C2S avec participation, sous des conditions propres à chaque prestation : une allocation ou une ALD ne permet pas de présumer la même procédure pour tous. [2]

Deux mois pour la décision, puis une date d’ouverture des droits

L’organisme d’assurance maladie doit donner sa décision au plus tard deux mois après réception de la demande. La décision précise, si nécessaire, le montant de la participation. Si une dépense menace entre-temps la continuité du traitement, signalez cette difficulté au professionnel qui vous suit : l’Assurance maladie recommande une orientation vers le médecin traitant lorsque la couverture complémentaire est insuffisante. Le dépôt du dossier ne vaut pas, à lui seul, prise en charge immédiate d’une boîte déjà payée. [6] [1]

Pour la C2S sans participation, le droit dure un an à partir de la date indiquée sur l’attestation. Pour la C2S avec participation, il dure également un an et commence le premier jour du mois suivant l’envoi des éléments nécessaires au paiement demandés par la caisse. Vous disposez de trois mois pour transmettre ces documents. La date effective du droit est donc un repère à distinguer de celle du dépôt initial. [6]

Dans le cas général, le renouvellement se demande entre quatre et deux mois avant la fin du droit mentionnée sur l’attestation, avec les documents requis. Il existe des renouvellements automatiques, notamment pour les bénéficiaires du RSA, mais cette règle ne s’étend pas à toute personne en ALD. [6]