Le premier médicament testé contre la Lp(a) a fait fondre ce cholestérol hérité sans réduire les infarctus, mais votre taux mérite toujours une prise de sang

« Je ne peux pas éviter la conclusion décevante : ça n’a pas marché. » Steven Nissen, le cardiologue de la Cleveland Clinic qui a dirigé l’essai, a résumé ainsi le résultat le 7 novembre, au congrès de l’American Heart Association (traduction de la rédaction)^[1]. Pour ceux qui ont appris au détour d’une prise de sang que leur Lp(a) était trop haute, la question est immédiate : à quoi bon connaître ce chiffre si le faire baisser ne protège pas ? Les sociétés savantes, elles, n’ont pas changé d’avis.

Essai HORIZON : la Lp(a) est passée sous le seuil européen, les accidents cardiaques n’ont pas reculé

La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est une cousine du « mauvais » cholestérol LDL : une particule chargée de cholestérol, à laquelle s’accroche une protéine supplémentaire qui favorise les dépôts dans les artères et la formation de caillots^[2]. Son taux dépend à 80 à 90 % des gènes et varie peu au cours de la vie^[3]. Le pélacarsen, de Novartis, bloque sa fabrication dans le foie, à raison d’une injection sous la peau chaque mois.

L’essai a suivi plus de 8 300 adultes dans 42 pays, tous déjà touchés par un infarctus, un AVC ou une artérite des jambes, avec une Lp(a) d’au moins 70 mg/dL, soit le cinquième le plus élevé de la population mondiale. Près de huit sur dix prenaient déjà une statine à forte dose^[1]. Au bout d’un an, la Lp(a) médiane était tombée à 64 nmol/L sous pélacarsen, contre 233 sous placebo^[4] : nettement sous le seuil de 105 nmol/L (50 mg/dL) au-delà duquel les cardiologues européens jugent le risque réellement accru^[5]. Le LDL-cholestérol a même reculé de 13 points de pourcentage de plus qu’avec le placebo^[3].

Après 4,7 ans de suivi médian, 511 patients sur 4 157 (12,3 %) ont eu un décès cardiovasculaire, un infarctus, un AVC ou une intervention en urgence sur les artères du cœur sous pélacarsen, contre 503 sur 4 165 (12,1 %) sous placebo^[4]. Le rapport de risque, qui vaut 1 quand les deux groupes ne diffèrent pas, est de 1,02. Même chez les patients partis de plus de 90 mg/dL, les deux groupes sont à égalité, à 12,3 %. Côté tolérance, 19 patients traités ont fait une réaction allergique grave (anaphylaxie), aucun sous placebo^[1].

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Novartis a depuis arrêté une étude d’extension et retiré un essai prévu aux États-Unis, « à la suite des résultats » d’HORIZON, selon ClinicalTrials.gov^[6].

Une baisse qui, même réussie, promettait un gain modeste

Pourquoi un taux qui s’effondre ne change-t-il rien ? « Un seul essai n’apporte pas la preuve définitive » que baisser la Lp(a) ne sert à rien, souligne Steven Nissen (traduction de la rédaction)^[3].

Un calcul aide aussi à mesurer l’attente. Le consensus de la Nouvelle Société francophone d’athérosclérose (NSFA) estimait qu’il faudrait abaisser la Lp(a) de 164 à 250 nmol/L pour obtenir le même effet qu’une baisse de 0,4 g/L du LDL^[2]. Dans HORIZON, la baisse médiane, de 236 à 64 nmol/L, représente environ 172 nmol/L, le bas de cette fourchette (calcul de la rédaction)^[4]. Même si l’hypothèse s’était vérifiée, le bénéfice espéré restait de l’ordre d’une baisse modérée du LDL, pas d’une révolution. Le résultat observé, lui : aucune différence.

Doser sa Lp(a) une fois dans sa vie : les situations prioritaires

Le taux bougeant peu, une seule mesure suffit en général. Les recommandations européennes de 2025 conseillent d’envisager ce dosage au moins une fois chez tout adulte, lors du premier bilan de cholestérol ou du suivant^[5]. En France, la NSFA désigne les situations où il est le plus utile^[2] :

• Antécédents familiaux : infarctus ou AVC chez un parent, un frère ou une sœur avant 55 ans pour un homme, 60 ans pour une femme^[5].
• Maladie coronaire précoce, ou récidive malgré un traitement anticholestérol.
• Hypercholestérolémie familiale : un cholestérol très élevé d’origine génétique.
• Diabète de type 1 ou 2, et insuffisance rénale chronique.

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Le dosage a ses sceptiques, comme la cardiologue américaine Rita Redberg, citée par Que Choisir, qui a vu des personnes à faible risque devenir très anxieuses après un résultat élevé. Les chercheurs d’HORIZON appellent au contraire chacun à mesurer son taux^[1].

Une prise de sang à 26 ou 35 euros, toujours pas remboursée

Le dosage de la Lp(a) ne figure pas dans la liste des analyses de biologie remboursées en ville, rappelait encore Novartis en février 2026^[7], et la NSFA réclame sa prise en charge depuis 2021^[2]. Chaque laboratoire fixe son prix : dans les catalogues consultés le 12 novembre, il est facturé 26 € chez Cerba et au CHU de Clermont-Ferrand, qui le confie à Eurofins Biomnis, et 35,10 € au CHU de Lille, qui le classe hors nomenclature^[8]. Inutile d’être à jeun, précise le Vidal.

Le résultat est rendu en mg/dL, en g/L (50 mg/dL = 0,5 g/L) ou en nmol/L, deux familles d’unités qui ne se convertissent pas par un simple coefficient^[5]. Les repères publiés :

Taux élevé : pas de médicament dédié, mais un bilan qui change

Aucun médicament n’est autorisé aujourd’hui pour faire baisser spécifiquement la Lp(a), et l’alimentation ou le sport la modifient peu^[1]. Un taux au-dessus de 50 mg/dL sert donc surtout à reclasser le risque global, en particulier chez les personnes à risque modéré ou proches d’un seuil de traitement^[5] : il peut faire pencher la décision de commencer une statine ou de viser un objectif de LDL plus bas. Les anticorps anti-PCSK9 font baisser la Lp(a) de 20 à 30 %, relève le Vidal, mais un taux élevé ne suffit pas à les prescrire.

La suite viendra d’autres molécules. Selon ClinicalTrials.gov, trois grands essais sont en cours chez des patients déjà malades : deux injections, l’olpasiran d’Amgen (7 297 patients, fin du recueil des données prévue en mars 2028) et le lépodisiran de Lilly (17 300 patients, mars 2029), et un comprimé de Lilly, la muvalapline (10 450 patients, mars 2031). Ils comptent 60 centres en France (calcul de la rédaction)^[6].

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Un quatrième essai teste l’olpasiran sur 11 000 personnes qui n’ont jamais eu d’accident cardiovasculaire, avec une fin du recueil prévue en octobre 2031^[6]. « Les essais en cours étudient d’autres populations, comme la prévention primaire ou le rétrécissement aortique », a souligné Steven Nissen (traduction de la rédaction)^[3].