Sous Wegovy ou Mounjaro, des patients qui n’ont plus faim mangent si peu que leurs médecins doivent les pousser à remanger pour ne pas fondre aussi en muscle

Pendant des années, le conseil adressé aux personnes en surpoids tenait en deux mots : manger moins. Avec les injections de sémaglutide (Wegovy) et de tirzépatide (Mounjaro), des diététiciens et des médecins se retrouvent à demander l’inverse. Une diététicienne de Besançon décrit, sur maCommune.info, le cas d’une personne dont l’organisme réclame 1 300 kcal par jour au repos et qui n’en avale plus que 700 sous traitement, sans ressentir la moindre faim. [7] « Je vous ai menti, Docteur, je ne fais pas trois repas par jour » : cette phrase, Antoine Épin, généraliste à Nancy, dit l’entendre régulièrement chez ses patients. [4] La question n’est donc plus seulement de savoir combien de kilos partent, mais de quoi ils sont faits. Les grands essais de ces médicaments l’ont mesuré.

Wegovy et Mounjaro : ce que les kilos perdus contiennent vraiment

Dans deux essais de référence, une partie des participants est passée au scanner à rayons X à faible dose (DXA), qui sépare la masse grasse de la masse maigre : muscles, organes, eau. Sous sémaglutide 2,4 mg, la dose de Wegovy, l’essai STEP 1 a mesuré sur 68 semaines une perte moyenne de 13,6 kg, dont 8,3 kg de graisse et 5,3 kg de masse maigre, soit 38 %. [1][2] Comme le muscle représente environ la moitié de la masse maigre, l’avis conjoint de quatre sociétés savantes américaines estime qu’environ 20 % du poids perdu était du muscle. [1]

Sous tirzépatide, la sous-étude de SURMOUNT-1 donne une proportion plus basse sur 72 semaines : 5,6 kg de masse maigre sur 21,5 kg perdus, soit 26 %. Les participants du groupe placebo, qui suivaient les mêmes conseils diététiques sans le médicament, perdaient 25 % de masse maigre. [3]

Les kilos perdus sont ici la somme de la graisse et de la masse maigre mesurées ; la dernière colonne est calculée par la rédaction. [1][3] Ces chiffres ne disent pas que l’injection fait fondre le muscle plus qu’un régime : sous tirzépatide, la proportion est la même qu’avec les seuls conseils. Ce qui change, c’est l’ampleur. Parce que la perte de poids est bien plus grande, une personne sous Mounjaro perdait en moyenne 5,6 kg de masse maigre contre 1,2 kg dans le groupe placebo, près de cinq fois plus, selon notre calcul. [3] Ces mesures portent sur de petits effectifs, 95 personnes traitées dans STEP 1 et 124 dans SURMOUNT-1. [2][3]

Elles ont aussi été obtenues dans des conditions plus encadrées que la vie courante : dans SURMOUNT-1, chaque participant était suivi par un diététicien avec un objectif de 500 kcal de moins par jour et 150 minutes d’activité par semaine. [3] Personne n’y était poussé à manger trois fois moins. Les sociétés savantes notent que la perte de masse maigre dépend aussi de l’ampleur de la restriction calorique, de la vitesse de l’amaigrissement et de l’absence de renforcement musculaire, et que des apports en protéines trop bas, faute d’appétit, augmentent le risque de sarcopénie, la fonte des muscles et de leur force. Elles citent comme plus exposés les personnes âgées, les femmes autour de la ménopause, les hommes avec peu de testostérone et les sédentaires. [1]

Quand l’appétit s’éteint, les protéines deviennent difficiles à caser

Sous ces traitements, les apports caloriques baissent de 16 à 39 %, selon les études réunies par les sociétés savantes. [1] Sous 1 200 kcal par jour chez une femme et 1 800 kcal chez un homme, il devient difficile de couvrir les besoins en fer, calcium, magnésium, zinc et plusieurs vitamines. [1] Antoine Épin fixe à ses patients un plancher : manger « au minimum 1 200 kcal par jour, sous forme de trois repas ». Quand ce n’est pas possible, les repas peuvent être fractionnés en cinq, et s’il ne perçoit plus la faim chez un patient au cours de la journée, il n’augmente pas la dose. [4]

Pour les protéines, l’apport de référence d’un adulte est de 0,8 g par kilo et par jour, et des cibles de 1,2 à 1,6 g par kilo sont proposées pendant une perte de poids active. Chez une personne obèse, on ne sait pas s’il faut compter sur le poids réel, qui surestime les besoins, ou sur un poids corrigé. Les sociétés savantes proposent donc une cible simple : 80 à 120 g de protéines par jour, et jamais moins de 0,4 à 0,5 g par kilo, seuil sous lequel les muscles s’atrophient. [1]

Le calcul montre pourquoi l’assiette doit changer de contenu, pas seulement de taille. Un gramme de protéines apporte 4 kcal : 80 g en représentent 320. Dans une journée à 2 000 kcal, c’est 16 % des calories. À 1 200 kcal, il en faut 27 %, et à 800 kcal, 40 %, selon notre calcul. Une alimentation qui garde ses proportions habituelles en rétrécissant n’apporte plus que 48 g de protéines à 1 200 kcal, avec 16 % de protéines.

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Les sociétés savantes donnent quelques pistes concrètes pour y arriver quand on n’a pas faim : [1]

• Commencer le repas par l’aliment riche en protéines, avant que la satiété n’arrive.
• Privilégier les aliments denses sous un petit volume : poisson, œufs, yaourt grec, fromage blanc, fruits à coque et leurs purées.
• Quand la viande ou les plats lourds ne passent plus, se tourner vers les soupes, les smoothies au yaourt ou au lait, et si besoin les boissons enrichies en protéines.
• Ne pas compter sur les protéines seules : sans renforcement musculaire au moins trois fois par semaine, en plus de 150 minutes d’endurance modérée, elles suffisent rarement à préserver le muscle, et l’excédent n’est pas stocké en muscle.

Les signes qui distinguent un amaigrissement voulu d’une dénutrition

La Haute Autorité de santé (HAS) pose le diagnostic de dénutrition sur deux critères réunis : un signe visible sur le corps et une cause. Côté corps, une perte de poids d’au moins 5 % en un mois ou 10 % en six mois, ou une baisse mesurée de la masse ou de la force musculaire. Côté cause, une prise alimentaire réduite d’au moins moitié pendant plus d’une semaine, ou toute baisse des apports pendant plus de deux semaines par rapport aux besoins. [5] Sous injection, la perte de poids est voulue, et c’est précisément la faim éteinte qui peut remplir le second critère.

Le rythme aide à faire la différence. Dans STEP 1, la perte moyenne de 15 % du poids en 68 semaines représente un peu moins de 1 % par mois, et dans SURMOUNT-1, 21 % en 72 semaines, environ 1,3 % par mois, selon notre calcul. [2][3] Ces moyennes lissent une perte plus rapide les premiers mois, mais un mois à 5 % sort nettement de cette trajectoire. Après 70 ans, la HAS retient en plus un indice de masse corporelle sous 22 et une sarcopénie confirmée. [5]

Parmi les signes qui doivent faire reparler de son assiette à son médecin ou à un diététicien :

• Manger moitié moins qu’avant pendant plus d’une semaine, ou sauter des repas sans même s’en rendre compte. [5]
• Une perte de poids qui s’emballe, de l’ordre de 5 % en un mois. [5]
• Peiner à se relever d’une chaise, à monter un escalier ou à porter ses courses : la force musculaire fait partie de la surveillance prévue par la HAS. [5]
• Une fatigue inhabituelle, des cheveux qui tombent beaucoup, une peau qui pèle ou démange, des bleus inexpliqués, des plaies qui cicatrisent mal : les sociétés savantes y voient des signes de carence. [1]
• Des vomissements ou diarrhées qui durent, à cause du risque de déshydratation, qui a été reliée à des atteintes rénales en début de traitement ou lors des hausses de dose. [1]

L’endocrinologue Boris Hansel, de l’hôpital Bichat, à Paris, recommande dans 60 Millions de consommateurs de surveiller cette force par des tests, « pas à 25 ans mais chez une personne de 60 ans, par exemple, qui a fait des régimes », et de veiller aux apports en protéines, en vitamines D et B12 et en calcium. Pour lui, le suivi n’est pas une option : « S’il n’est pas suivi, le patient doit arrêter le traitement. » [4]

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La question du muscle se pose aussi à l’arrêt. Dans l’extension de STEP 1, les participants ont repris environ deux tiers du poids perdu dans l’année qui a suivi la dernière injection. [6] Les sociétés savantes avertissent que ces cycles de perte et de reprise, sans effort structuré sur l’alimentation et l’exercice, peuvent aggraver la perte de muscle et d’os, et mener à une obésité sarcopénique : retrouver ses kilos sans retrouver ses muscles. [1]