Radio panoramique dentaire : dose réelle et indications

Radio panoramique dentaire : dose réelle et indications

La radio panoramique dentaire donne une vue d’ensemble des deux arcades, des sinus et des articulations de la mâchoire sur un seul cliché. Sa dose efficace se compte en microsieverts, soit une fraction de l’exposition naturelle annuelle. Elle se prescrit sur indication précise, après examen clinique chez un dentiste proche d’Osny.

• À retenir

• Dose mesurée : 4,7 à 14,9 µSv par cliché sur les appareils numériques testés.
• Organe le plus exposé : les glandes salivaires, dans toutes les configurations étudiées.
• Réglages : passer aux paramètres les plus bas divise la dose par deux environ.

• Cone beam : de 11 à 1 073 µSv, donc réservé aux situations qui exigent la 3D.

Que montre une radio panoramique dentaire ?

La panoramique produit une image dépliée de l’ensemble de la sphère dento-maxillaire sur un cliché unique.

Selon le Cabinet Dentaire Bontemps, la radiographie panoramique désigne un examen d’imagerie extra-oral en deux dimensions, aussi appelé orthopantomogramme, qui produit sur un cliché unique l’ensemble des arcades dentaires, des maxillaires et des sinus, pour une dose efficace de 4 à 30 microsieverts.

Trois termes de cette définition portent l’essentiel. Extra-oral signifie qu’aucun capteur n’est placé dans la bouche, contrairement aux clichés rétro-alvéolaires. Deux dimensions rappelle que les structures se superposent sur l’image. Et la fourchette de 4 à 30 microsieverts situe d’emblée l’examen parmi les moins irradiants de l’imagerie médicale.

Cette couverture large fait sa force et sa limite. Elle donne une vue d’ensemble en quelques secondes, précieuse pour un bilan initial ou un dépistage de lésions non visibles cliniquement. En contrepartie, sa résolution reste inférieure à celle des clichés rétro-alvéolaires pour l’analyse fine d’une seule dent.

Elle montre concrètement les dents incluses, en particulier les dents de sagesse et leur rapport au nerf alvéolaire inférieur. Elle révèle aussi les kystes, les lésions osseuses, le niveau de l’os alvéolaire et les fractures.

L’image reste une projection d’un volume courbe. Certaines zones subissent une déformation liée au principe même de l’appareil. C’est cette limite qui justifie parfois un examen tridimensionnel complémentaire.

Quelle dose le patient reçoit-il réellement ?

Les mesures publiées permettent de sortir des approximations. Plusieurs travaux dosimétriques ont quantifié précisément l’exposition d’un examen panoramique.

Trois enseignements ressortent de ce tableau.

Les glandes salivaires sont l’organe le plus exposé dans les deux études, quel que soit l’appareil. C’est ce qui explique l’écart entre les valeurs avec et sans leur prise en compte.

Le réglage compte davantage que la technologie. Passer aux paramètres les plus bas fait chuter la dose de 17 à 8 µSv en conventionnel, et de 23 à 12 µSv en numérique, à qualité diagnostique conservée.

Un ordre de grandeur aide enfin à situer ces chiffres. Une panoramique à 10 µSv représente 0,01 mSv. Un patient qui en passerait une par an pendant dix ans cumulerait environ 0,1 mSv, soit une fraction de ce que l’environnement naturel délivre sur la même période.

Panoramique ou cone beam : comment choisir ?

Le cone beam produit un volume tridimensionnel, la panoramique une image plane. Le choix ne se joue pas sur la qualité mais sur la question posée et sur la dose acceptée.

L’écart d’exposition est considérable. La Fédération dentaire internationale situe les doses du cone beam entre 11 et 1 073 µSv selon l’appareil et le volume exploré. La borne haute dépasse de plusieurs dizaines de fois celle d’une panoramique. Un examen limité à trois dents n’a évidemment pas la même dose qu’un volume couvrant les deux maxillaires.

C’est exactement ce que traduit le principe d’optimisation rappelé par l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection : justification de l’acte, optimisation des paramètres, et personnalisation de la dose pour le patient. La 3D se justifie quand la 2D ne répond pas à la question, pas comme examen de confort.

En pratique, le cone beam s’impose pour la planification implantaire, l’endodontie complexe, les dents incluses en position difficile et certaines pathologies sinusiennes. La panoramique reste l’examen de première intention pour le bilan général.

Les indications et le protocole de prescription décrits ici correspondent à la pratique du Cabinet Dentaire Bontemps, situé au 57 avenue du Bontemps à Cergy, dans le Val-d’Oise. Le cabinet, équipé d’un scanner 3D, accueille les patients de Cergy-Pontoise et des communes voisines, à 35 minutes de Paris par le RER A. L’examen clinique y précède systématiquement la demande d’imagerie, et le choix entre panoramique et acquisition volumique se décide sur la question diagnostique posée.

Dans quels cas la panoramique est-elle indiquée ?

La prescription suit toujours un examen clinique. Voici les situations où elle apporte une information que l’examen seul ne donne pas.

Bilan initial chez un nouveau patient dont l’historique dentaire est inconnu ou ancien.

Dents de sagesse : position, degré d’inclusion, rapport avec le nerf alvéolaire inférieur avant extraction.

Suspicion de lésion osseuse : kyste, granulome, image radioclaire découverte fortuitement.

Évaluation du niveau osseux dans le cadre d’un bilan parodontal étendu.

Traumatisme de la mâchoire, avec recherche d’un trait de fracture.

Douleur d’origine indéterminée persistant malgré un examen clinique négatif.

Préparation d’un traitement d’orthodontie, pour vérifier la présence et la position de toutes les dents.

À l’inverse, une panoramique systématique de routine, sans question clinique précise, ne satisfait pas au principe de justification. Chaque cliché doit répondre à une interrogation identifiée avant sa réalisation.

Radio dentaire et grossesse : que dit la réglementation ?

• C’est la question la plus fréquente en salle d’attente, et la réponse est rassurante. L’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection indique que la dose délivrée au fœtus lors d’un examen dentaire est estimée entre 0,3 et 1 microsievert, soit une valeur inférieure à l’exposition naturelle reçue en une seule journée.

• Deux raisons expliquent ce niveau très bas. Le faisceau est étroitement collimaté sur la zone maxillo-faciale, à distance de l’abdomen. Et la dose délivrée à la source reste elle-même de l’ordre de la dizaine de microsieverts.
• La littérature odontologique va dans le même sens. La revue publiée en 2019 dans La Presse Médicale sur les dents et la grossesse conclut que l’ensemble des actes dentaires, anesthésie locale et radiographies comprises, peut être réalisé à tous les stades de la grossesse.

Cela ne dispense pas de signaler une grossesse en cours au praticien. L’information permet d’appliquer le tablier de protection et de reporter tout examen qui ne présenterait pas de caractère nécessaire.

Comment se déroule l’examen en pratique ?

L’acquisition dure une quinzaine de secondes et ne nécessite aucune préparation particulière. Voici le déroulé complet.

Retirez les objets métalliques de la zone : boucles d’oreilles, piercings, lunettes, prothèse amovible, appareil orthodontique amovible. Ils créent des artefacts sur l’image.

Signalez une grossesse ou une grossesse possible avant l’installation.

Placez-vous debout ou assis, le menton sur l’appui prévu, les mains sur les poignées de l’appareil.

1. Mordez la tige de positionnement placée entre les incisives. Elle fixe l’écartement des mâchoires.
2. Restez immobile pendant la rotation du bras autour de la tête. Le moindre mouvement floute l’image et impose de recommencer, donc de doubler la dose.
3. Placez la langue contre le palais si le manipulateur vous le demande. Ce détail supprime une bande sombre qui masque les racines supérieures.
4. La radio panoramique reste l’un des examens d’imagerie les moins irradiants de la pratique médicale. Sa faible dose n’en fait pas pour autant un geste anodin : elle se prescrit parce qu’une question clinique attend une réponse, et parce que cette réponse changera la prise en charge.

Sources

• La radioprotection dans la pratique dentaire, Fédération dentaire internationale (FDI World Dental Federation)
• Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: Patient exposure, F. Gijbels, R. Jacobs, R. Bogaerts, D. Debaveye, S. Verlinden, G. Sanderink, Dentomaxillofacial Radiology, mai 2005, vol. 34, n° 3
• Radiation dose reduction in direct digital panoramic radiography, S. Gavala, C. Donta, K. Tsiklakis, A. Boziari, V. Kamenopoulou, H. C. Stamatakis, European Journal of Radiology, juillet 2009, vol. 71, n° 1
• Les activités contrôlées dans le domaine médical, Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR)
• FAQ Grossesse et exposition aux rayonnements ionisants, Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR)